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医保发〔2026〕1号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管的决策部署，巩固拓展基金监管成果，严守基金安全底线，切实维护广大人民群众的切身利益，现就做好2026年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，以“安全规范”为主题，以“智能精准”为手段，以“协同高效”为保障，构建全链条、全方位、全周期的基金监管新格局。确保基金安全高效、合理使用，促进医疗保障制度公平统一、可持续发展。

二、主要任务

（一）持续保持打击欺诈骗保高压态势

• 开展专项整治行动：聚焦骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗、医学检验检测等重点领域，以及虚假住院、挂床住院、冒名顶替、分解收费、超标准收费、串换项目等典型违规行为，开展全国统一的“守护基金”专项整治行动。
• 强化行刑衔接与行纪贯通：完善与公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门的信息共享、线索移交、联合惩戒机制，对涉嫌犯罪的案件坚决移送司法机关，形成震慑。

（二）全面深化智能监控系统应用

• 提升智能监控能力：全面推广使用全国统一的医保智能监控子系统，实现定点医药机构全覆盖。优化监控规则，提高对隐蔽性、复杂性违规行为的识别精准度。
• 推进大数据实时动态分析：加强医保结算、医疗服务、药品耗材采购等数据的汇聚融合与实时分析，实现对基金使用风险的早发现、早预警、早处置。

（三）健全长效监管机制

• 完善信用管理体系：全面实施定点医药机构、医保医师、参保人员的信用评价，将评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等挂钩，实行分级分类监管。
• 强化社会监督：畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度。鼓励和支持行业协会、第三方专业机构、新闻媒体等参与基金监管。
• 推行“双随机、一公开”监管：完善随机抽查事项清单，动态更新检查对象名录库和执法检查人员名录库，抽查情况及查处结果及时向社会公开。

（四）提升监管能力与法治化水平

• 加强监管队伍建设：开展多层次、多形式的监管业务培训，提升执法人员专业素养和依法行政能力。
• 完善法规制度体系：推动《医疗保障基金使用监督管理条例》配套细则的制定与完善，为监管工作提供坚实的法治保障。

三、保障措施

1. 加强组织领导：各级医疗保障部门要切实承担起基金监管的主体责任，主要负责同志要亲自抓，制定具体实施方案，明确时间表、路线图、责任人。
2. 强化部门协同：主动加强与卫生健康、公安、审计、药监、纪检监察等部门的沟通协调，形成监管合力。
3. 保障工作经费：积极协调财政部门，将基金监管工作经费纳入财政预算，保障智能监控系统建设、执法检查、举报奖励等工作需要。
4. 做好宣传引导：广泛宣传基金监管政策法规和典型案例，提高医药机构和参保人员的守法意识，营造“人人知法、人人守法”的良好社会氛围。

各地要高度重视，精心组织，确保2026年医疗保障基金监管各项工作任务落到实处、取得实效。国家医疗保障局将适时组织督导检查。